系統治療方法

2017年-08月-06日 來源:

MEBT/MEBO的系統綜合治療

第一部分:抗休克治療 
  作者認為,燒傷抗休克的治療不僅是補充血容量問題,更重要的是對各臟器功能及實質的保護和恢復,沒有后者不能稱為抗休克治療,其原則性治療如下:
  (1) 強心和保護心臟功能:作者認為,燒傷后一些受傷皮膚產生的大量降解蛋白類物質被吸收,抑制和傷害心臟的收縮功能,誘發心源性休克。凡燒傷總面積超過50%(Ⅲ度燒傷超過10%)的燒傷病人,入院后或傷后常規給予0.2 mg西地蘭(Lanatoside C)+25%~50%GS50ml靜脈注射,每日1次。也可使用同類強心藥,特別是新型排泄快的強心劑。在常規應用后將根據心率的增快次數與四肢末梢循環的變化情況增加或減少西地蘭的用量和每日應用次數。48h后心臟功能無異常變化者可停用西地蘭。如48h后心臟功能尚有異常癥狀仍需常規使用,直至心臟癥狀消失。如燒傷的治療全過程中出現心力衰竭的癥狀均可臨時一次性靜脈注射西地蘭0.2~0.4mg。
  (2) 預防和保護腎臟功能:中、大面積燒傷后,腎臟實質微血管首先發生痙攣性收縮導致腎臟供血不足,引起功能失常或障礙,是休克期的主要發病原因,也是腎衰竭的主要發病原因。為此,盡早解除腎臟實質微血管痙攣是抗休克治療和綜合醫療的關鍵。其原則性治療如下:中、大面積燒傷后或入院后,即刻靜脈點滴1%普魯卡因100ml+25%GS 100~200ml+苯甲酸鈉咖啡因0.5g+維生素C1.0g。每日1次常規滴注。如果休克癥狀明顯或尿量明顯減少,可增加1~2次,嚴重無尿的病人可連續滴注,直至排尿。該常規治療方案可持續到創面封閉前。
  (3) 補充血容量:中、大面積燒傷后,血管內液體逐漸向組織間及創面外滲出,導致有效血循環量減少,而引起低血容量性休克,所以在進行上述治療后,則同時應該注意及時補充血容量,保護有效血循環量。這里強調的是保持有效血循環量,而不是機械地不考慮人體的排泄和心臟、腎臟功能情況而盲目地大量輸入液體,其原則性治療如下:
  補液成分要求:晶體液1份(生理鹽水或5%GNS),膠體液1份(1/2血漿+1/2代血漿)。膠、晶體液成分比為1:1。
  血漿成分要求:有條件者可用3/4血漿,1/4全血;無條件者可用代血漿代替。
  補液量的要求:應根據外科基本原則,缺多少補多少,但燒傷病人不如一般外科病人那樣容易計算,所以臨床上掌握如下原則:

 

休克期每天需要量 = 生理需要量( ml)+1% 面積 *1ml*kg (體重) kg( 體重) ml/h( 尿量)

  輸液速度要求:由于傷后心臟及腎臟和腦組織受燒傷創傷的刺激,在第1個24h補液中,前12h的速度不宜過快,應補一天總量的1/2或3/5,后12h速度則可根據心臟的承受能力和腎臟功能恢復情況適當加快輸液速度,輸入一天總量的1/2。第2個24h可均衡輸入。第3個24h則應嚴格根據尿量和休克癥狀決定量和速度。休克癥狀明顯好轉或未發生休克,尿量正常[約1ml/h/.kg(體重)],可減少1/3輸液量,減慢輸液速度。

  (4) 休克期護理治療 休克的發生除熱損傷外,還與傷后的護理是否適當有著重要的關系。因傷后各臟器均處于創傷的應激狀態,機體幾乎不能再經受任何外界的打擊。所以休克期護理應作為治療的重要步驟。其原則治療如下:
  ①燒傷創面立即外涂MEBO,隔離創面與空氣的接觸,解除疼痛,減少和阻止一切創面外刺激對機體的傷害,禁止清創。
  ②保持室內恒溫30~34℃。絕不能使室內溫度忽高忽低。無室內保溫條件者,則采取床罩架保溫。
  ③鋪好床墊及接觸受壓部位創面的敷料。每12h輕輕更換一次受壓部位創面下的敷料及MEBO。禁止翻身,保持病人的仰臥平位。
  ④控制輸液速度,禁止忽快忽慢。

 

第二部分:抗感染治療

 
  燒傷后的感染發病,我們認為主要有兩種類型:其一是燒傷后自然發病型;其二是燒傷后繼發型。自然發病型與燒傷外科治療報道的原發性感染相類似,但又不同于原發性感染。其不同點在于,自然發病型包括尚未出現感染癥狀和感染指標,即把燒傷感染的可能性作為燒傷的自然發病反應。繼發型與燒傷外科治療的概念相似,包括一切外源性感染源和因素引起的燒傷 感染。
  (1) 抗感染的治療原則方案:
   ①常規治療原則方案:按MEBT/MEBO要求,凡燒傷總面積<30%的,一般不進行系統的抗感染治療。凡總面積超過30%(兒童>10%)的燒傷病人均需進行常規抗感染治療。常規抗感染治療指燒傷后無論有無感染出現,均行系統抗感染治療。其原則方案是:傷后即刻肌內注射或靜脈點滴一種或多種廣譜高效的抗生素,面積越大,創面深度越深,應用抗生素越廣譜和強。大面積深Ⅱ度燒傷應用抗生素至第5天,大面積Ⅲ度燒傷應用至第7天或至第10天。在以上應用時間后,無論病情如何應立即停用全部抗生素,即完成常規治療。
  ②對癥治療原則方案:對癥抗感染治療,主要指對繼發性感染和常規治療后的預防和抗感染治療。對癥抗感染治療一定要強調明確繼發因素和符合感染診斷的指征。在排除繼發因素后再執行治療方案。在燒傷的發病過程中,對感染的診斷是關鍵。因為燒傷的發病就是一個炎癥和感染的混合發病,不能因為發現病人發熱,心率增快等癥狀就下感染的診斷,因此也不能盲目進行抗生素系統治療。因為在抗感染常規治療期后,正是燒傷后各臟器功能恢復及創面修復期和反應期,機體需要的是借此機會調整自己(機體器官需蛋白質合成代謝),適應燒傷的進一步發病,所以應盡量避免盲目使用抗生素而擾亂機體的抗病程序和功能。對癥抗感染治療指征是:體溫高于39.5℃或低于36℃,心率>140次/分,血液白細胞中性粒細胞發現有中毒顆粒。這三個基本條件必須同時具備。如果僅有白細胞中性粒細胞內出現中毒顆粒,應嚴密及時觀察,一旦有進展現象,也可視為抗感染治療指征。
  (2) 對癥抗感染治療方案: 一次性應用抗菌作用強而廣譜的一種或多種對腎臟無傷害的抗生素。一次性應用后再觀察白細胞中毒性顆粒的存在情況,如消失或明顯減少,則追加一次后停用,而后繼續觀察中性粒細胞內的中毒顆粒。如消失則立即停用抗生素,如沒有消失,則應詳細查找和排除繼發感染的因素,或改用抗生素。如一次性應用抗生素后,病人的癥狀和中性粒細胞內的中毒性顆粒并無改善,甚至有加重的趨勢,則立即詳細查找繼發感染的因素,此情況的出現證明感染灶的存在,特別是創面深部組織內或非創面深部組織內及靜脈或動脈注射穿刺處。而后再追加第二次治療,一般情況下均可有效。常見的無效的原因是,創面下有感染灶,系統內繼發感染。如果病人體質較弱,則應配合輸入新鮮血,以調整體內平衡(有關章節介紹)。均不能在不具備感染指征的情況下濫用抗生素。
 
第三部分:創面液化期的平衡調節治療
 
  休克期過后,燒傷創面進入排斥期。一般深Ⅱ度燒傷在傷后第5天開始,已壞死和受損的皮膚組織與深度未受損未壞死的組織發生排斥反應,這一反應持續到創面壞死組織全部排除為止。在此期間,由于創面的排斥反應,對機體產生多種影響,特別是在休克期過后,機體多系統器官處于創傷的修正狀態,本身的機能低下,甚至已經受到燒傷早期的嚴重創傷產生單器官或多器官衰竭。所以在此期間的治療是燒傷治療程序中的最復雜、難度最大、時間最長的關鍵性階段。經過多年的治療實踐,我們認為該期間的治療核心是要建立機體的綜合平衡能力,否則任何單一治療將難以成功,對此稱作平衡調節治療。其治療方案如下:
 
  (1) 及時清除創面液化物:在燒傷創面液化期,已壞死的皮膚由表入里在MEBO的作用下逐層液化,液化物的及時清除是治療成功的關鍵。但清除液化物與外科清創有原則性區別。也就是說,在病人接受治療后,醫生或護士隨時觀察創面的變化情況,如果發現創面上的MEBO已完全變為白色液化物,則應立即用紗布或衛生紙等輕輕沾凈,如果發現在液化過程中,壞死的皮膚成塊狀液化分離,而不能完全液化時,則應立即用手術剪輕輕將壞死的塊狀皮膚剪除,而后再輕輕沾凈液化物,并及時增涂MEBO。絕對禁止對創面產生任何傷害刺激,也就是要求在清除液化物時,要讓病人感覺到舒適,兒童不但不哭鬧,而且喜歡醫生給他清理。為確保該項治療方案的正確實施,臨床上做了六項規定,即要求在清除創面液化物時做到:創面不疼痛、不出血、不留液化物、不中斷MEBO、不干燥結痂、不浸漬。
 
  (2) 體液平衡治療:大面積燒傷后,體液除從創面大量滲出外,還同時從創面大量蒸發掉,機體為應付創傷及創面的各種反應,還需要體液參與代謝,所以維持機體的體液平衡是綜合治療的重要步驟之一。作者認為,體液的平衡治療,應掌握如下原則:燒傷總面積超過50%的病人首先應按2倍生理需要的量作為每天的基本輸液量。根據體征和尿量的變化情況及時對癥加減輸入液量(口服液體除外,口服液體量與每天的出入量一起計算),不能過多或過少地輸液,一般掌握在所增減的幅度不大于總量的10%。有關輸液的成分及水電解質酸堿平衡的調節與基本外科治療原則相同。在此期的營養支持療法所進入的液體總量也在其中。應注意的是,在輸入液體后,應密切觀察尿液的總量和質量,及時對癥處理。
 
  3) 體溫平衡調節:創面液化期排斥反應強,因而機體的基礎代謝明顯提高以適應創面的反應需要。同時為保障機體的能量供給,機體自身也處于分解代謝狀態。此刻由于機體失去皮膚在體溫調節中樞中的反饋調節作用,使機體的體溫平衡調節失調,病人往往出現高熱。在臨床上的處理原則是:首先要明確體溫升高的診斷,其次是對癥對因治療,絕不能以體溫升高而誤判為感染。體溫平衡調節失調診斷指標是:體溫高于39.5℃;每天的溫度忽高忽低,沒有規律,不具備感染指標;病人的癥狀與體溫升高不成正比,即雖體溫較高,但病人感覺如“常”,病人的創面表現正常。其治療手段則應采取物理降溫的方法。同時及時清理創面液化物,即刻見效。如在夏季高溫氣候,則應采取創面吹風方法降溫。如物理降溫效果不顯,特別是兒童燒傷,可考慮少量使用激素治療,但同時注意對消化道潰瘍出血的預防。如激素處理仍效果不顯,應考慮按消炎或抗感染治療。
 
  (4) 心率、呼吸、體溫三聯綜合征:大面積燒傷在創面液化期的臨床治療過程中,較易出現心率增快至>120次/分,體溫高于39.5℃,呼吸快至>30次/分,病人表現呼吸急促,神志恍惚,明顯缺氧癥,創面變暗或變褐,類似于敗血癥的表現,病情進展明顯,此癥狀稱為心率、呼吸、體溫三聯綜合征。該綜合征的出現多為病人精神緊張、疲勞或睡眠渡不足而引起,發病特點是:有明顯的發病史,發病前病情較平穩。其發病機制初步認為是由于精神疲勞和睡眠嚴重不足,導致心臟勞累而產生的心力衰竭反應。對其的治療原則是立即強心治療,癥狀即刻消失。其方法為:西地蘭0.2~0.4mg+25%~50%的葡萄糖溶液50~100ml靜脈緩慢推注(或同類強心藥)。如果治療效果不顯,再考慮感染的合并存在,不可立即按暴發型敗血癥治療。臨床上很多這類病人被誤診為敗血癥,結果大量的輸液和抗生素治療后,失去了搶救心臟的機會,病人死亡,最后則診斷為敗血癥死亡。
 
  (5) 多器官的保護性治療:進入創面液化期,機體的心臟、腎臟、肝臟、腦、消化器官等均處于創傷后的修正狀態,功能低下,器官本身也需要生理性修復,在此階段進行任何增加器官功能負擔的方法,均是再一次對機體的傷害打擊,要創造一個多器官修養的環境,才有利于機體多器官向生理恢復過渡,才能建立起休克期后較長時間的抗病能力。創造這個環境的方法,就是要進行多器官功能的保護性治療,其具體方法是:①檢查休克期的各治療方案所產生的后果,了解各治療方案對將來器官功能的影響;②停用所有對心、腎、肝、消化器官損害或不利影響的藥物;③停用或禁止使用不利于蛋白質合成的藥物;④保障熱量的供給,減輕或阻止分解代謝;⑤增加臨時性使用的保肝、保腎、保護消化道的藥物。
 
第四部分:營養支持治療
 
  大面積燒傷自休克期過后直至病人康復,營養支持治療必須持續進行。MEBT/MEBO的營養支持療法原則與創傷外科的支持療法原則基本一致,所不同的是總能量及蛋白質供給量要明顯大于創傷外科病人,營養支持治療的時間也較長。在臨床上,在傷后的第4~8天,要著重供給能量。第8天后至創面液化期結束,以能量和蛋白質均衡供給。創面進入修復期則改為蛋白質供給為主。我們主張燒傷休克期過后,立即進食,盡可能從消化道供給蛋白質和能量。其原則如下:
  燒傷病人每天的熱能需要量(焦耳)=(24×千克體重+40×燒傷面積%)×6.8
  供給蛋白質與熱能的比為1:150~200。
  熱量分配:糖類占60%,脂肪占30%,蛋白質占10%。
  在保證以上總熱能及蛋白質供給的基礎上,燒傷病人從消化道進高蛋白食物和蔬菜。
 
第五部分:綜合對癥治療 
 
   一個大面積燒傷的救治,不單純是對局部的創面愈合和表現出來的局部和系統癥狀及病因的治療,而是涉及內科、外科、內分泌等多學科方面的綜合治療。在綜合對癥治療方面,臨床上沒有具體的固定模式和方案,而是要求醫生嚴格觀察病情,以全科醫療的分析方法分析病情和制定醫療方案。

 

 

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